sunnuntai 28. heinäkuuta 2013

Alkoholin kulutus ja käyttö - tilastot vaikuttavat alkoholipolitiikkaan, päivitys 11.2.2016

 
THL julkaisi 10.2.2016 tiedotteen: Kansa ei toivo väljempää alkoholipolitiikkaa
"Enemmistö suomalaisista pitää nykyistä alkoholipolitiikkaa sopivan väljänä tai jopa tiukentaisi sitä. Väljempää alkoholipolitiikkaa toivovien osuus puolestaan on laskenut viime vuodesta. Vastaajista 60 prosenttia on sitä mieltä, että alkoholijuomien vähittäismyyntimonopoli on hyvä tapa ehkäistä alkoholihaittoja" https://www.thl.fi/fi/-/kansa-ei-toivo-valjempaa-alkoholipolitiikkaa?redirect=https%3A%2F%2Fwww.thl.fi%2Ffi%2Fetusivu%3Fp_p_id%3D101_INSTANCE_tcsSJTqcGl0N%26p_p_lifecycle%3D0%26p_p_state%3Dnormal%26p_p_mode%3Dview%26p_p_col_id%3Dcolumn-2-1-3%26p_p_col_pos%3D1%26p_p_col_count%3D2

Tässä on 6.10.2013 päivitetty blogikirjoitukseni alkoholin kulutuksista ja käytöstä. Asia on jälleen ajankohtainen kahdesta syystä: 1. kauppojen aukioloaikojen vapautuminen, 2. alkoholilain uusi valmistelu.
Grafiikka alkoholin kulutuskyselystä
Lainattu YLEn kuvagrafiikka uutisesta 26.7.2013, viite 1
Tein heinäkuussa 2013 tämän blogikorjoituksen ensimmäisen version ja päivitin sitä heinä-elokuussa. Aihe on nyt viime aikoina pyörinyt matkustajatuonnin ja veronkorotuksen tiimoilla. Tilastomiehenä on mielenkiintoista todeta, miten usko tilastoihin ensin horjuu ja sitten vahvistuu riippuen tilaston lukijan omista intresseistä. Tilastot vaikuttavat alkoholipolitiikkaan! Tätä asiaa pohdin myös arvioidessani tuoretta tilastokirjaa. http://ollintuumailut.blogspot.fi/2013/09/tilastojen-lukutaito-turistit.html


Päivitys 21.8.2013: STM julkisti 21.8.2013 ehdotuksiaan alkoholilain uudistukseen. Myös alla olevat asiat ovat esillä uudistusesityksessä. Esitys on tietysti saanut heti paljon kommentteja ja palstatilaa. Virallisia lausuntojakin on pyydetty. http://www.stm.fi/tiedotteet/tiedote/-/view/1861583#fi

Kyllä kansa tietää: Ei lisää rajoituksia, mutta kulutusta alas. YLEn uutisesta käy ilmi mielenkiintoinen kansalaisten mielipide. Toisaalta rajoituksia alkoholin saantiin ei pitäisi tehdä. Toisaalta kulutusta pitäisi jotenkin voida laskea. Tutkijat toteavat, että kulutusta ei ole mahdollista laskea muutoin kuin järein rajoitustoimenpitein. Peruspalveluministerit ovat yrittäneet kukin vuorollaan "ryhtiliikettä" vaatimalla rajoituksia tai veronkorutuksia. Keskiolut Alkoon tai laimennukseen on ollut ministerien huulilla ja sitten viime kädessä pyörretty lausuma (nyt Huovinen 28.7.2013, ks. myös Soininvaaran blogipohdinnat asiassa). (2) Toiset poliitikot sitten toppuuttelevat näitä näkemyksiä, kun kerran kansalaiset ovat toisilla linjoilla. Ja sitten on tietysti alkoholiteollisuus sekä teollisuuden ja kaupan kaikenlaiset kätyrit, lobbarit. Nämä tahot vastustavat rajoituksia ja vaativat lisää vapauksia.  

Päivitys 31.7.2013: Myös matkustajatuonti (erit. Virosta) on ollut jatkuvasti keskustelun kohteena. Virallinen kevään tutkimus (gallup-tyyppinen) osoitti, että tuonti olisi hiukan laskenut. Nyt tullin virkailijatkin puolestaan väittävät, että tuonti on merkittävästi lisääntynyt veronkorotusten myötä. Tuontia kuvaavassa tilastoinnissa pitäisi päästä yhteisymmärrykseen eri osapuolten kesken, miten millä metodein tilastointi tapahtuu ja yhdessä julkistaa tulokset. (ennen tässä oltiin jotenkin yhteisrintamassa). Kaikkien osapuolten etuna olisi luotettava tilastotieto. Viitteessä 4 on tätä koskeva keskustelu poimittu lehdistöseurannasta.
Päivitys 18.8.13: HS:n mielipidesivulla Suomen alkoholijuomakauppayhdistyksen puheenjohtaja Tuomas Meriluoto nostaa asian esille otsikolla "Alkoholiveron korotus lisää matkustajatuontia". Hän toteaa, että "tuonnin määrästä ei ole olemassa luotettavaa tietoa". (viitteessä 4 koko mielipidekirjoitus kuvattuna).  Tämä Meriluodon puheenvuoro pitäisi nyt noteerata siten, että saadaan osapuolet saman pöydän ääreen sopimaan, miten tilastointi tehdään ja yhdessä tulkitaan.

Päivitys 6.10.2013: Viimeisin mittaus osoittaa, että Viron matkustajatuonti on kesällä kasvanut merkittävästi. Mittaus poikkeaa siis edellisestä mittauksesta. Nyt tieto kelpaa myös muillekin osapuolille kuin viranomaisille. Viranomaiset ottivat pakkia alkoholiverotuksen korotuksessa, mutta tekivät sen kuitenkin siis maltillisesti. Keskustelu käy nyt siinä, onko veronkorotuksilla vaikutusta kulutukseen enää vapaassa EU-maailmassa. Asiantuntijoiden mukaan (HS:ssä julkaistu vastaväite, Merja Sandell ja Ismo Tuominen, 5.10.13) veronkorotuksilla ei ole epäonnistuttu, vaan rahaa on tullut valtion kassaan lisää ja alkoholikuolleisuus on laskenut. "Väestön terveyden kannalta ratkaiseva tekijä on kokonaiskulutuksen määrä, ei se, missä muodossa alkoholi nautitaan." Kirjoittajien mukaan matkustajatuontia hillitään uusilla keinoilla. Tähän viittasi myös THL:n erikoistutkija Esa Österberg:  " Österberg kertoo, ettei alkoholin matkustajatuonnin lisääntymiselle ole löytynyt selvää syytä. Hänen mukaansa ainoa asia, joka on muuttunut, on ennakkotilausmenettely. Ennakkotilausmenettelyssä varustamo kuljettaa asiakkaan ennakkoon tilaamat juomat satamaan. THL:n, Valviran, Alkon ja valtiovarainministeriön tilaamasta laajasta tutkimuksesta käy ilmi, että suomalaiset tuovat matkoiltaan Suomeen yhä enemmän alkoholia. Matkustajatuonti on kasvanut 11,5 prosenttia edellisvuoteen verrattuna. Tutkimuksessa selvitettiin matkustajien alkoholin tuontia syyskuun 2012 ja elokuun 2013 välisenä aikana." (HS.2.10.2013: http://www.hs.fi/kotimaa/Tutkija+Alkoholin+tuonnin+kasvu+saattaa+selitty%C3%A4+ennakkotilauksilla/a1380679555348). Tulli on tarttunut asiaan.

"Tapio" vai tappio. Mainonnasta keskustelu on oikein hyvä esimerkki kilpajuoksusta rajoittajien, valvojien ja mainostajien kesken. Kilpajuoksu muistuttaa urheilun dopingilmiötä, jossa "kemikaalit" ja "vastakemikaalit" käyvät jatkuvaa valtataistelua keskenään. Entinen valtion viinamonopoli ja valistusmonopoli Alko osallistuu myös omalla panoksellaan tähän mainoskilpaan. Minulle uusi tuote "Tapio"-votka on epätoivoinen yritys virittää lisää kulutusta väkiviinaan ja vedota kansan syviin riveihin. Etiketissä mainostetaan: "Tapio - kaukana kaupungista, liituraidasta ja liian lyhyistä vuorokausista" - Tapio suomalaisen viina". Toisessa ääripäässä on mainonnan kokonaiskielto ja toisessa mainonnan jonkinasteinen hillintä. Vaikea on pysyä vakavana. Eipä Alkon sivuilla ollut tarkempaa tietoa Tapiostakaan, kun nykylaki kieltää sen.

Me tietäjät. Niin ja sitten olemme me kansalaiset. 10% meistä ei alkoholia juo. 10% on sitten suurkäyttäjiä. Loput 80% ovat eriasteisia pienkäyttäjiä. No me pienkäyttäjäthän ajattelemme, että kaikenlaiset rajoitukset ovat vain ilkeiden ihmisten "niuhotusta" - siis ei mitään lisää rajoituksia. Luonnollisesti osa haluaa moralisoida koko alkoholin käytön (osa absoluteista). On vielä tietysti vaikuttajien ryhmä, joka tähtää vapausasteiden lisäämiseen ja kulutuksen vapauttamiseen tai jopa kulutuksen lisäämiseen. Alkukesällä Vihreät pitivät puoluekokousta. Siellä tehtiin kaksi aloitetta, jotka sitten haudattiin poliittisella kentällä pikavauhtia: 1) Oluen, viinin ja siiderin ulosmyynti ravintoloista kaikkina viikonpäivinä klo 9 - 21; 2) pienpanimotuotteiden ja tilaliköörien ulosmyynti samoin ehdoin kuin ns. tilaviinien myynti. STM:n alkoholiasioista vastaava virkamies otti asiaan kantaa samoihin aikoihin. Oheisessa viitteessä on virkamiehen argumentit Vihreiden aloitteeseen. (3).

Tutkijat puhuvat asiaa. Mielestäni tutkijoiden kannanottoja ja analyysejä alkoholipolitiikasta kannattaisi lukea. Me tavalliset kansalaiset sokaistumme omille erinomaisille mielipiteillemme. Jokainen on oman alkoholin käyttönsä suurin asiantuntija ja peilaa myös laajemmat alkoholipoliittiset kommenttinsa tuosta subjektiivisesta totuudesta. Tein aiheeseen liittyvän blogikirjoituksen, joka on edelleen ihan luettavaa. http://ollintuumailut.blogspot.fi/2013/05/alkoholi-suomessa-lahes-kympin-suoritus.html Yllättävää minusta on se, miten suhtaudutaan tähän kolmijakoon 10%..80%..10%. Kuvitellaan, että jako on pysyvä vaikka kyse on tietysti jatkuvasta liikkeestä. Alkoholista vapaaseen kaartiin kuuluvat tietysti syntymästä lähtien absolutistit, mutta myös lapset, nuoret, jotka eivät ole vielä kokeilleetkaan noita juomia. Myös juomisen lopettaneet ovat tässä ryhmässä. Tuohon 80%::n  suureen ryhmään kuuluvat kaikki me enemmän tai vähemmän alkoholia käyttävät. Tässäkin ryhmässä on liikettä eri suuntiin. Jos vaikkapa katsoo historiallisesti tilastoja, on meidänkin kulutus kasvanut saatavuuden kasvun myötä. Olemme potentiaalisia absolutisteja tai suurkäyttäjiä, jopa hyvää kasvualustaa alkoholiriippuvuuteen. Suurkäyttäjien kaarti on monenlaista kansalaista täysi. Ääripäässä ovat alkoholin vuoksi työnsä jättäneet ja syrjäytyneet. Saatavuuden lisääminen lisää käyttöä ja myös suurkäyttöä. Näistä yhteiskunnan tasolla seuraa monenlaisia ongelmia ja myös yhteiskunnallisia kustannuksia. Yksilötasolla olemme oman itsemme herroja - "kyllä kansa tietää".

Alkoholi on  herkkä asia suomalaiselle. Ennusteeni on, että keppana pysyy maitokaupoissa. On poliittinen itsemurha vaatia tähän muutosta. Hyväksyn viinin ostamisen Alkosta. Alko takaa sen, että sieltä saa laadukasta viiniä kohtuuhintaan tai vaikkapa halutessaan myös kohtuuttomaan hintaan. Euroopan marketeista voi saada myös halpaa ja huonoa viiniä - sekin on valinta. Kaikkinensa on kyse yksilön vapaudesta ja vapauden riistosta. Nykytilanne näyttää sopivat suurelle enemmistölle. Kuulun näköjään myös itse tähän enemmistöön.

Viitteet

(1) YLEn uutinen 26.7.2013 http://yle.fi/uutiset/suurin_osa_suomalaisista_vastustaa_alkoholin_hinnan_korotuksia/6750709
"Enemmistön mielestä kulutusta ei pitäisi rajoittaa ainakaan pakkokeinoin.
- Se on erittäin hankalaa, koska jos saatavuus pidetään ennallaan, niin ei siinä puheet ja muut auta. Kyllä se on ikävä tosiasia, että vaan pakko auttaa ensi alkuun, ja sitten ehkä asenteet voivat muuttua, sanoo Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen THL:n erikoistutkija Esa Österberg.
Kansalaiset eivät kuitenkaan pakkokeinoja halua. Alkon asiakkaat Helsingin keskustassa eivät juuri kannattaneet alkoholin hankkimisen vaikeuttamista. Monen mielestä kohtuukäyttäjien ei pitäisi kärsiä siitä, että osa väestöstä ei osaa hallita alkoholinkäyttöään.
- Kyllä se vähän holhoamiselta tuntuu. Suomessa on ihmisiä, jotka juovat liikaa, mutta se on niiden ihmisten ongelma, sanoo espoolainen Tytti.
Helsinkiläinen Päivi Holmqvist on samaa mieltä:
- En usko, että se tulee poistamaan oikeaa ongelmaa. Väärinkäyttäjät saavat viinansa ja viininsä mistä tahansa mihin aikaan tahansa.
Tutkija ei kuitenkaan yhdy yleiseen mielipiteeseen.
- Tässä on kaksi puolta. Ensinnäkin kansalaiset on oikeassa siinä, että 10 prosenttia väestöstä juo noin puolet alkoholista. Kansalaiset ovat kuitenkin väärässä siinä, että siihen 10 prosenttiin ei voitaisi vaikuttaa ilman, että vaikutetaan koko väestöön, Esa Österberg sanoo. 
Ääripäätkin yksimielisiä 
Tutkimuksen mukaan kaikki alkoholin saatavuutta rajoittavat toimet saavat hyvin vähän kannatusta. Vastaajat saivat valita parhaan viidestä vaihtoehdosta: nostaako hintoja, supistaako myyntiaikoja vai siirtääkö kolmosolut Alkoon. Lisäksi vaihtoehtoina olivat myös kulutuksen vähentäminen muuten kuin rajoituksilla ja valtion täysi puuttumattomuus kulutukseen. Parhaana rajoituskeinona pidettiin hinnan nostoa, ja senkin valitsi vain 16 %.Rajoitusvastaisuus yhdisti puoluekentän ääripäitä: rajoituksia vastustivat eniten vihreät, vasemmistolaiset, kokoomuslaiset ja perussuomalaiset. Rajoituksia kannattivat eniten kristillisdemokraattien ja keskustan äänestäjät.
Alkoholipolitiikka kiinnostaa kansaa: vain kolme prosenttia ei ollut asiasta mitään mieltä. Tutkimukseen osallistui lähes tuhat suomalaista."

(2) http://www.soininvaara.fi/2013/07/23/keskiolut-alkoon/comment-page-2/#comment-292195
Soininvaara avasi omassa blogissaan keskustelun aiheesta "Keskiolut Alkoon". Hän ei omalla ministerikaudellaan esittänyt tätä ja perustelee tässä blogikirjoituksessa ratkaisuaan. Asian toinen puolihan on tuo keppanan laimentaminen ja säilyttäminen maitokaupoissa.  Kommenteista saa mukavan kuvan ja kattavan kuvan argumentoinnista yleensä. Esimerkiksi seuraavia väittämiä: Jos keppana pantaisiin Alkoon, ostettaisiinkin väkevämpää kuin keppana. Siis väkevien juominen lisääntyisi.  Jos keppanaa vielä laimennettaisiin, oluen laatu laskisi ja suuri asiantunteva käyttäjäkaarti pettyisi tuotteeseen. Mukana on myös syvällisiä oluen laatuun ja vaatimuksiin liittyviä kommentteja, joista seuraa absoluuttisia näkemyksiä oluen väkevyysasteesta.  Kommenteista ei löytynyt lainkaan keppana-Alkoon -puolustajia tai keppana laimeammaksi-puolustajia.

(3) Vihreiden puoluekokouksen alkoholipoliittiset aloitteet:
1) Oluen, viinin ja siiderin ulosmyynti ravintoloista kaikkina viikonpäivinä klo 9 - 21.
2) pienpanimotuotteiden ja tilaliköörien ulosmyynti samoin ehdoin kuin ns. tilaviinien myynti
Vastauksia/stm:n virkamies:
1. Kansalaismielipide ei tue esityksiä
THL:n Alkoholipoliittiset mielipiteet -tutkimuksen mukaan 80 prosenttia suomalaisista pitää nykyisiä alkoholipoliittisia rajoituksia sopivina tai jopa kiristäisi niitä. Tarkemmin kysyttäessä 2/3 on sitä mieltä, että viiniä ja vahvaa olutta tulee myydä vain Alkossa.
2. Hallitusohjelma ei tue esityksiä
Hallitusohjelmassa on kunnianhimoinen tavoite vähentää alkoholihaittoja, ”Alkoholihaittojen ehkäiseminen perustuu alkoholin saatavuuden ja hinnan sääntelylle” ja sen keskeinen elementti ”Alkon vähittäismyyntimonopoli säilytetään alkoholilain mukaisena”.
Hallitusohjelman mukainen alkoholilain kokonaisuudistus valmistellaan sopimusten mukaisesti eli sillä ei toteuteta Vihreiden puoluekokouksen esityksiä.
3. Tutkimustieto ja asialliset argumentit eivät tue esitystä
- Nykyisellä ja sitä edellisellä alkoholilailla vapautettiin alkoholin saatavuutta ja tulos on alkoholikuolleisuuden nelinkertaistuminen. Nykyistä vapaampi alkoholin saatavuus on täysin ”laillinen” poliittinen tavoite ja keskustelunaihe, mutta sen toteuttamisen hinta on korkea. Sellainen yhtälö, jossa alkoholin myyntiä vapautetaan ja alkoholihaitat vähenevät, ei ole minkään tutkimuksen mukaan todellisuudessa mahdollinen. 

(4) Alkoholin matkustajatuonti:

 Tullista tyrmäys Pekka Puskalle: ”Jokainen satamassa työskentelevä tietää”
Summary:
Tullin ylitarkasta Petri Erkkilä kertoo alkoholin matkustajatuonnin lisääntyneen huomattavasti kevään ja kesän aikana. Erkkilän mukaan Suomen tuodun alkoholin määrä on kasvanut 30 prosenttia maalis-kesäkuussa. Alkoholikeskustelussa on viitattu Valviran alkuvuodesta tekemään kyselytutkimukseen, jonka mukaan suomalaisten alkoholin maahantuonti olisi vähentynyt viime vuoden aikana. THL:n pääjohtaja Pekka Puska nosti tutkimuksen esille kritisoidessaan panimoteollisuuden lobbausta puheessaan aiemmin tiistaina. Puska totesi Valviran tutkimuksen pohjalta, etteivät viimeaikaiset veronkorotukset ole lisänneet alkoholin matkustajatuontia. Erkkilä ei ole Puskan kanssa samoilla linjoilla, vaan väittää hinnankorotuksen heijastuneet tuontiin välittömästi. Panimoteollisuus ja ravintola-ala kyseenalaistavat Valviran kyselytutkimuksen uskottavuuden. Erkkilä ei kuitenkaan halua ottaa kantaa Valviran tutkimukseen, sillä EU:s sisäisestä liikenteestä ei pidetä tilastoja. Erkkilä väittää, että Suomen ja Viron välinen hintaero on näkynyt tänä keväänä tuonnin kasvutna. Kevään ja kesän aikana alkoholin matkustajatuonti lisääntyi todella tuntuvasti, Erkkilä huomauttaa.
Media:  Uusi Suomi
Date: 30.7.2013
Journalist: Antti Kettunen
Main source: Tullin ylitarkasta Petri Erkkilä, THL:n pääjohtaja Pekka Puska


Onko vallalla väärä totuus viinarallista? Puska: Näin olutteollisuus puolustaa bisnestään
Summary:
Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen pääjohtaja Pekka Puska totesi Savonlinnan Oopperajuhlien toritapahtumassa, että panimoteollisuuden lobbaus heikentää kansanterveyden edellytyksiä. Puskan mukaan teollisuuden toistelema väite alkoholin hinnan korotuksista ja sen lisäävästä vaikutuksesta alkoholin Viron-tuontiin on hyvä esimerkki tästä. Olutteollisuus puolustaa bisnestään tilanteessa, jossa lähes puolet kansanterveyttä uhkaavasta alkoholinkäytöstä muodostuu oluenjuonnin kautta, Puska muistuttaa. Tiedämme hintaruuvin olevan taitaen käytettynä yksi tehokkaimmista keinoista rajoittaa alkoholinkulutusta ja alkoholihaittoja. Haluaako panimoteollisuus, että yhteiskunta luopuisia tästä instrumentista, Puska kysyi THL:n mukaan. Hän muistutti, että muun muassa alkoholin ja tupakan valmisteveroilla myös tuodaan valtiolle kaivattuja verotuloja. Alkoholivero tuottaa tänä vuonna arviolta 1430 miljoonaa euroa, tupakkavero 780 miljoonaa ja makeis- ja virvoitusjuomavero 200 miljoonaa euroa. Näillä verotuotoilla saadaan ylläpidettyä esimerkiksi terveys-, sosiaali- ja koulupalveluja. Puska viittasi Valviran tilastoihin, joiden mukaan alkoholin matkustajatuonti on vähentynyt vuodesta 2011 vuoteen 2012. Valvira kertoo tietojen perustuvan puhelinhaastatteluille. Keskustelu alkoholin kulutuksen vähentämisestä lähti liikkeelle peruspalveluministeri Susanna Huovisen otettua kantaa alkoholilain uudistukseen.
Media:  Aamulehti
Date: 30.7.2013
Journalist: Aamulehti
Main source: pääjohtaja Pekka Puska / THL


Toistuva olutväite tyrmätään: ”Haluaako panimoteollisuus todella tätä?”
Summary:
Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen pääjohtaja Pekka Puska totesi Savonlinnan Oopperajuhlien toritapahtumassa, että panimoteollisuuden lobbaus heikentää kansanterveyden edellytyksiä. Puskan mukaan teollisuuden toistelema väite alkoholin hinnan korotuksista ja sen lisäävästä vaikutuksesta alkoholin Viron-tuontiin on hyvä esimerkki tästä. Esimerkiksi Valviran tuoreen tutkimuksen mukaan alkoholin matkustajatuonti väheni hieman vuonna 2012, vaikka tuonti olikin kasvussa. Panimoteollisuus ja ravintola-alan edustajat pitävät kuitenkin Valviran kyselytutkimuksen tuloksia epäluotettavina. Olutteollisuus puolustaa bisnestään tilanteessa, jossa lähes puolet kansanterveyttä uhkaavasta alkoholinkäytöstä muodostuu oluenjuonnin kautta, Puska muistuttaa. THL on useasti vaatinut kolmosoluen korvaamista kakkosoluella ruokakaupassa.
Media:  Uusi Suomi
Date: 30.7.2013
Journalist: Antti Raunio
Main source: pääjohtaja Pekka Puska / THL

lauantai 20. heinäkuuta 2013

Sote -uudistusta arvioitava myös tuottavuuden ja tehokkuuden kannalta, päivitys 7.12.2013


Kuva Ilmapuntarin julkistamisesta SuomiAreenassa
SuomiAreenalla paneelissa "Sote-soppaa ja Kuntakeittoa" 16.7.2013 julkistettiin Kunnallisalan  kehittämissäätiön kysely - ilmapuntari. Paneeli Jussi Lähteen mukaan (HS 21.7.2013) "on hyvä ruumiinavaus sille yhteiskunnalliselle vainajalle, jota myös sote-uudistukseksi kutsutaan:" Paneelin keskustelua en tunne. Julkistettu ilmapuntari kuitenkin osoittaa, että kansalaisilla usko sote-uudistukseen horjuu. Kansalaisten ja kunnallispoliitikkojen antamat arvosanat olivat 5-6 asteikolla 4-10.  (http://www.kaks.fi/sites/default/files/Ilmapuntari_6_2013_yhteenveto_2-2.pdf) Hallituksen poliitikot eivät ole pystyneet todistamaan ja vakuuttamaan, että nyt valittu tie olisi kansalaisten (asiakkaiden, potilaiden) kannalta paras ratkaisu. Nyt pitäisikin arvioida kaavaillun uuden järjestelmän tuottavuus, tehokkuus ja vaikuttavuus suhteessa nykyjärjestelmään. Tässä olisi vielä mahdollisuus hyödyntää suomalaista  sosiaali- ja terveydenhuollon tuottavuustutkimuksen osaamista. Löysin varsin paljon tehtyä työtä, mutta tiedot ovat valitettavan hajallaan eli paloina maailmalla. Käsitteet ovat sinänsä ikiaikaisen vanhoja ja paljon käytettyjä monissa yhteyksissä - tehokkuus ja tuottavuus. Käsitteiden historia liittyy massatuotannon tehostamiseen aina autonvalmistuksen alkuajoilta 1900-luvun alusta lähtien.

Tehokkuus tarkoittaa kustannus-hyötysuhdetta. Mitä pienempi tämä suhdeluku on, sitä tehokkaampaa on toiminta. Tehokkuus voi tarkoittaa myös kustannus-vaikuttavuussuhdetta. Tehokkuutta voidaan myös hyötyjen ja kustannusten erotuksena. Sote-maailmassa keskeisiä kustannuksia ovat henkilöstö (usein yli 70%) sekä erilaiset tilat ja laitteet. Hoitoa ja hoivaa korostavissa toiminnoissa henkilöstön merkitys on vielä suurempi kuin tutkimus-ja toimenpidesuuntautuneissa toiminnoissa. Verrattaessa Suomea muihin kehittyneisiin maihin on monesti Suomella etuna hoitohenkilöstön alhainen palkkaustaso. Toisaalta on myös tosiasia, että Suomessa sijoitetut resurssit suhteessa BKT-osuuteen on moniin kilpailijamaihin verrattuna alhaisemmat. Onko kyse tässä tehokkuudesta vai palveluvajeista? (1)

Tuottavuudessa on kyse panosten ja tuotosten suhteesta. Tuottavuuden kasvu merkitsee sitä, että tuotannossa saadaan enemmän aikaan vähemmällä panoksella. Tuottavuus voi olla hyvä, vaikka toiminnan tehokkuus ei olisikaan hyvä. Sotessa tuotoksia voivat olla laajasti määriteltynä terveyshyödyt tai kapeammin määriteltynä hoidettu potilas/asiakas. Sekä tehokkuutta että tuottavuutta voidaan mitata toiminnoittain, toimintayksiköittäin tai organisaatioittain. Mittausta voidaan tehdä myös kokonaisuuksina, jossa kohteena ovat yhtä aikaa kaikki sotepalvelut (niin yksityiset kuin julkisetkin). (1)

Suomessa tuottavuutta ei ole käsittääkseni mitattu kokonaisuutena. Se onkin yksi keskeinen pulma puhuttaessa sote-uudistuksesta. Jäännöksettömästi ei ole laskettu sitä mahdollista tuottavuusvajettu tai -hyötyä, mikä syntyy nykyisestä monikanavaisesta rahoitusmallista. Sen sijaan on tehty tutkimuksia erikoissairaanhoidon, perusterveydenhuollon ja vanhuspalveluiden sekä sosiaalipalveluiden tuottavuudesta. Tiivistetysti tutkimustulokset ovat seuraavia:
  • erikoissairaanhoito: pohjoismaisessa vertailussa Suomen sairaalat ovat tuottavimpia; Suomessa sairaaloiden tuottavuudessa on suuria eroja ja yliopistosairaalat ovat viime vuosina parantaneet tuottavuuttaan (2)
  • perusterveydenhuollossa tuottavuus on laskenut 2000-luvulla; tuottavuuden laskuun on vaikuttanut ennen muuta lääkärien työpanosten vähentyminen. (3)
  • vanhustenhuollossa tuottavuus on laitoshoidossa laskenut viime vuosina ja toisaalta kotihoidossa kasvanut. (4)
  • sosiaalipalvelujen tuottavuus on laskenut viime vuosina. (5).
Mielenkiintoinen kunnallinen havainto tuottavuuteen tuli esille Helsingin Sanomissa 16.7.2013 otsikolla "Hajanainen kaupunki tulee kalliiksi". Tämä puolestaan perustuu Vattin tutkimuksiin, jossa kaupunkien tivis maankäyttö lisää taloudellista tuottavuutta. Toimintojen keskittämisellä alueellisesti on havaittu tuottavuushyötyjä. Sen sijaan tuottavuushyötyjä ei ole voitu identifioida kuntien hallintomalleihin. Asukkaat (kansalaiset, asiakkaat, potilaat), yritykset ja organisaatiot hyötyvät toimintojen keskittymisestä, mutta keskittyminen ei tarvitse taaksensa välttämättä keskitettyä julkista organisaatiota. Aluehallintomallien ongelmana on se, että päätöksentekijät samaistavat toimintansa pikemminkin asuinkuntaansa kuin koko alueeseen. (6).

Pohdoksia 1. Tuottavuudesta Suomessa voi tehdä joitain pohdoksia (ei siis tieteellisiä päätelmiä). Yksittäisten toimintojen, toimintayksiköiden tuottavuutta voidaan lisätä keskittämällä toimintoja. Toisaalta peruslaitoshoito on ilmentymä keskitystä palvelusta, mutta sen tuottavuus on jostain syystä kuitenkin laskenut viime vuosina. Ehkä tuottavampaa on tukeutua koteihin ja asumiseen sekä tuoda asiakkaille (potilaille) heidän tarvitsemansa palvelut kotiin. Ehkä tässä yhtälössä voidaan laitoshoitoa paremmin kohdentaa yksilöllisesti palvelut. Vaativaa ammattitaitoa ja vaativaa teknologiaa edellyttävissä toiminnoissa puolestaan näyttäisi keskittämisellä saatavan tuottavuutta aikaiseksi. Oleellista tuottavuuden kannalta on osaava henkilöstö. Lääkärit ovat erityisasemassa, koska he vastaavat tuotosten aikaan saamisesta ja tekevät keskeiset resurssipäätökset. Osittain voidaan korvata lääkärien työtä muiden ammattihenkilöiden työllä, mutta ei missään tapauksessa kokonaan.

Pohdoksia 2. Kokonaistuottavuus tarkoittaa sitä, että potilaat/ asiakkaat ohjautuvat (tai ohjataan) oikeaan hoitopaikkaan ja että asiakkaan hoitotarpeiden mukaan hoito etenee saumattomasti eri hoitomuotojen ja hoitopaikkojen kesken. Tällä hetkellä sote-organisointi perustuu osa-optimointiin, jossa mikään taho ei pysty suoraan vastaamaan kokonaistuottavuudesta. Kokonaistehokkuus perustuu kokonaistuotantoajan optimointiin. Tuotantolaitoksissa pyritään tuotantoajan optimointiin:  suunniteltu, tehollinen, netto, tuottava. Miten siis voidaan suunnitellla tuotanto tehokkaasti, miten hyödyntää voimavarat, miten turvata laatu ja saada samalla toiminta-ajat mahdollisimman nopeiksi. Tuotantolaitosten toimintojen optimoinnista olisi syytä ottaa oppia myös sote-alalla käyttäen kuitenkin inhimillistä järkeä. Hyvä esimerkki kokonaistuottavuuden ja -tehokkuuden tavoittelusta on hoitotakuu. Se on ollut erikoissairaanhoidossa jopa menestys, mutta perusterveydenhuollossa ongelma.  (7).

Pohdoksia 3. Tuottavuustutkimus on tällä hetkellä hajallaan eikä sillä ole yhtenäistä tavoiteohjelmaa. Tämän osoittaa myös oheinen sitaatti tutkimusprofessori Unto Häkkisen pääkirjoituksesta vuodelta 2011: "Terveys- ja sosiaalipalvelujen tuottavuustutkimuksen keskeinen haaste on yhdistää ylhäältä-alas ja alhaalta-ylös -tutkimuslinjojen vahvuudet. Tämä edellyttää erityisesti alhaalta ylöspäin tapahtuvan tuottavuusmittauksen kehittämistä. Vaikuttavuuden kunnollinen mittaaminen on mahdollista vasta, kun rekistereistä voidaan seurata, mitä potilaille ja asiakkaille tapahtuu hoidon edetessä. Tavoitteena tulee olla tietojärjestelmien kehittäminen palvelemaan tuottavuuden ja yleisemminkin suoriutumiskyvyn mittaamista. Mitä enemmän saamme tietoa eri potilas- ja asiakasryhmien hoitoketjuissa saamien palvelujen kustannuksista ja vaikuttavuudesta, sitä paremmin myös eri sektoreiden palvelukokonaisuuksien ylhäältä alaspäin perustuva tuottavuudenmittaus toimii päätöksenteon perustana."   http://www.thl.fi/fi_FI/web/fi/organisaatio/rakenne/yksikot/terveys_ja_sosiaalitalous/optimi/2011/paakirjoitus2

Päivitys 7.12.2013: Perusterveydenhuollon ja sosiaalipalvelujen tietopulaa on THL:n Chess-ykikkö lähtenyt paikkaamaan omalla tutkimushankkeellaan, jossa on mukana muutama kunta - kuten Espoo.  http://www.thl.fi/fi_FI/web/fi/tutkimus/hankkeet/peruspalveluhanke




Ollin joitakin ehdotuksia tuottavuuden ja tehokkuuden kasvulle:

  • Kansalaisten hoitoon pääsyä varten pitää kehittää helpot sähköisen asioinnin tavat, jotka olisivat standardoituja  (siis peruslogiikka sama kaikkialla). Samalla voitaisiin kehittää sekä positiivisia että negatiivisia kannusteita, jotta varattuja hoitoaikoja ei jäisi käyttämättä. Positiivisia kannusteita voisi olla nopeat pääsyt yllättäen vapautuneille ajoille. Negatiivisia kannusteita voisivat olla tietysti "sakot".
  • Palvelutuotantoa on kehitettävä systemaattisesti tehokkuus, tuottavuus ja vaikuttavuus perustana. Nyt palvelutuotannon kokonaisuus on epämääräisissä käsissä ja osittaisoptimoitua. Nykyisinkin on mahdollista lomittaa yhteen esiselvittely, tutkimus, toimenpide, joka voi pahimmillaan olla tuntien odotusprosessi. Sote - palvelutuotannon organisoinnissa tulee selvittää, milloin on järkevää tavoitella mittakaavaetua (määrän ja vakioinnin taloudellisuutta) ja milloin yhdistelmäetua (kattavuuden, joustavuuden ja osuvuuden taloudellisuutta), Erikoissairaanhoidossa mittakaavaetua kannattaa painottaa, kun taas perusterveydenhuollossa ja sosiaalipalveluissa yhdistelmäetua. Toisaalta lääkärien työhön liittyy runsaasti yhdistelmäetuun liittyviä piirteitä (käsityöläisyyttä). (8)
  • Hoitohenkilöstön työnjakoa hoitoyhteisöissä pitäisi kehittää siten, että lääkärien tehtävistä voitaisiin siirtää systemaattisesti hoitohenkilöstölle enenevässä määrin tehtäviä. Hoitajien rajoitettu lääkkeen määräämisoikeus on oikeansuuntainen toimenpide.
  • Perushoitoa antavien hoitoyksiköiden toiminnan tehokkuutta ja tuottavuutta pitäisi arvioida, missä laskevan tuottavuuden syyt piilevät. Oletettavasti koko laitosvaltainen vanhusten huollon palvelujärjestelmä tulisi muuttaa asumispalveluiksi ja liittää niihin yksilöllisesti määritellyt hoitopalvelut. Tällöin mm. vanhuspalvelulain valmistelussa esiin nostettu tavoite 0.5 henkilöä per hoidettava saisi uudenlaisen näkökulman. Viitteen 4 Sotera-loppuraportissa on laskettu ja arvioitu vanhusten vuodeosastohoitoa. Professori Erkki Vauramo toteaa loppuraporttiin viitaten: "Vanhukset ylös sängyistään". (ks. viite 4, blogikirjoitukseni). 
  • Sairaanhoitopiirejä ei (ainakaan kaikkia) tule lakkauttaa. Suuret sairaanhoitopiirit, erityisesti ylliopistosairaalapiirit ovat muotoutuneet tuottaviksi ja tehokkaiksi organisaaitioiksi. Erilaiset tuottavuustutkimukset puoltavat osaamiskeskittymiä. Pikemminkin pitäisi sairaanhoitopiirien tehtäväkenttää laajentaa perusterveydenhuoltoon ja osaan sosiaalipalveluista.
  • Monikanavainen rahoitusjärjestelmä on kokonaistuottavuuden kasvun rakenteellinen este. Naapurimaan Ruotsin ratkaisu kannattaisi vielä läpivalaista ja tehdä vertaileva tuottavuusanalyysi Suomen nykyjärjestelmän, Kataisen hallituksen kaavaileman järjestelmän ja Ruotsin mallin mukaisen järjestelmän välillä.
  • Tuottavuus ja tehokkuus pitäisi saada systemaattiseksi osaksi kaikkien toimintayksiköiden tiedonhallintaa. Kyse on siis Unto Häkkistä lainaten alhaalta ylöspäin tapahtuvasta tuottavuuden mittaamisesta. Kun luodaan yhteiset standardit ja tiedon keruun periaatteet, saadaan toimintayksiköihin jatkuva oma tuottavuus- ja tehokkuusarviointi sekä kehittämistie. Kansallisella tasolla luodaan yhtenäinen tuottavuusmittaus sekä tuottavuuden tutkimuksen kokonaisuus. Nyt tutkimusta tehdään hajallaan virastoissa, tutkimuslaitoksissa ja korkeakouluissa.
  • Tietojärjestelmien kehittämiselle luodaan tuottavuutta lisäävät toimintaperiaatteet. Tietojärjestelmien tulee olla yhteensopivia horisontaalisesti (hoitoketjut jne) ja hierarkisesti (toiminnan suunnittelu, ohjaus ja valvonta). Tietojärjestelmien perustehtävänä on tukea ja tehostaa asiakastyö-hoitoprosessia. Lisäarvona tulevat ohjaustiedot kuten tuottavuuden mittaamisen tiedot. Tietojärjestelmien käytettävyydelle kansalaisten, asiakkaiden/potilaiden ja työntekijöiden kannalta pitää luoda standardit. Tietojärjestelmien pitää pidemmällä aikavälillä edistää tuottavuutta.

Viitteet:

1. "Tuottavuus on taloustieteessä tuotannon tehokkuuden mitta. Tuotanto on aina prosessi ja sen tuottavuutta mitataan tuotoksen ja panoksen suhteella tuotos / panos. Tuotannon kehittämisen seurauksena tuotos / panos -suhde eli tuottavuus kasvaa ja tuotannossa saadaan enemmän aikaan vähemmällä. Kun tuotannossa saadaan aikaan enemmän vähemmällä, taloudelliseen yhteisöön syntyy lisätuloja. Tuottavuuden kasvu merkitsee siis lisätuloja yhteisölle ja yhteisössä saavutettu korkea tulotaso on seurausta onnistuneesta tuottavuustyöstä. Korkeampi tulotaso johtaa suurempaan tarpeiden tyydyttämisen asteeseen, jota yleisesti pidetään hyvinvoinnin tärkeänä mittana." (Wikipediassa esitetty määritelmä; http://fi.wikipedia.org/wiki/Tuottavuus). Tehokkuus on puolestaan ilmentymä kustannus-hyötysuhteesta tai kustannusvaikuttavuus-suhteesta. Sintosen etc. mukaan (x) tehokkuuden käsite sekoitetaan usein tuottavuuden käsitteeseen, joka siis määritellään toiminnan tuotoksen ja sen aikaansaamiseksi käytettyjen panosten suhteessa. (x) Sintonen, Pekurinen, Jämsen, Linnakko, Vinni: Terveystaloustiede, WSOY, Juva 1987; ks. myös Kuntaliiton sivuilta tuottavuus- ja tehokkuusmäärittelyt: http://www.kunnat.net/fi/asiantuntijapalvelut/kuntatalous/tuottavuus/Sivut/default.aspx

2. THL tekee säännöllisiä tuottavuusmittauksia perustuen tilasto- ja rekisteriaineistoihin. Viimeisin THL:n tuottavuusmittaus koskee vuotta 2011 ja on julkistettu helmikuussa 2013.
http://www.thl.fi/fi_FI/web/fi/tilastot/aiheittain/erikoissairaanhoito/sairaaloiden_tuottavuus
http://ollintuumailut.blogspot.fi/2013/02/sairaaloiden-tuottavuus-2007-2011-apu.html
http://ollintuumailut.blogspot.fi/2012/09/sairaaloiden-tuottavuudessa-eroja.html

3. Terveyskeskusten tuottavuusmittauksia tekee VATT (Valtion talouden tutkimuskeskus). Viimeiset mittaukset on tehty 2005. THL kerää perusterveydenhuollosta tilastotietoja.
http://www.vatt.fi/file/vatt_publication_pdf/j49.pdf ;
http://www.vatt.fi/en/announcements/announcement/news_1432_id/43
http://www.thl.fi/fi_FI/web/fi/tilastot/aiheittain/perusterveydenhuollon_palvelut/perusterveydenhuolto http://www.sotera.fi/pdf/Loppuraportti_small.pdf

4. Vanhuspalvelujen tuottavuutta on mitattu VATTn tutkimuksessa.
Tulosten perusteella kuntien  itse tuottamien ja niiden yksityiseltä sektorilta ostamien vanhusten laitospalveluiden tuottavuus laski 4% vuonna 2011 vuodesta 2008. Kotipalveluiden keskimääräinen tuottavuus sitä vastoin kasvoi  9% vastaavana a janjaksona. Lisäksi perusterveydenhuollon vuo deosasto jen tuottavuus laski 7 % vuonna 2011 vuo desta 2008. Tulosten perusteella on kuitenkin mahdotonta sanoa, minkälaiseen tuottavuuskehitykseen päästään, jos esimerkiksi kotipalveluita lisättäisiin vanhusten laitospalveluiden kustannuksella.
http://www.vatt.fi/file/vatt_publication_pdf/34.pdf
http://www.sotera.fi/pdf/Loppuraportti_small.pdf
http://ollintuumailut.blogspot.fi/2013/03/vanhukset-ylos-sangyistaan.html

5. Sosiaalipalvelujen tuottavuutta laskee Tilastokeskus. Viimeisin mittaus on vuodelta 2011.
http://www.thl.fi/fi_FI/web/fi/organisaatio/rakenne/yksikot/terveys_ja_sosiaalitalous/optimi/2011/sosiaalipalvelut

6. Helsingin Sanomien artikkeli perustuu prof. Heikki A Loikkasen tutkimuksiin.
http://www.tem.fi/files/31567/Loikkanen_Heikki.pdf
http://www.vatt.fi/julkaisut/uusimmatJulkaisut/julkaisu/Publication_6093_id/953

7. Kokonaistehokkuutta voidaan mitata tuotantolaitosten mittareiden avulla. On vain muistettava, että ihminen ja eloton tuote eivät toimi samalla logiikalla. Ohessa googlaamalla löydetty määritelmä kokonaistehokkuudesta tavaratuotannon maailmasta:
OEE diagram

Hoitototakuusta olen kirjoittanut erillisiä blogikirjoituksia erityisesti viime vuonna. Myös omakohtaiset kokemukset liittyvät osin hoitotakuuseen. Yllä olevassa kuvassa esiintyvät käsitteet soveltuvat myös hoitotakuuseen ainakin osittain. Ks. tunniste Olli potilaana. Olen myös kirjoittanut aiheesta laajan artikkelin, joka on luettavissa osoitteessa: http://ollinarkisto.files.wordpress.com/2012/04/hoitoon-pc3a4c3a4semisen-perusteiden-ja-enimmc3a4isaikojen-uudistus-tervhuollossa-v-20051.pdf

8. Mittakaavaetua ja yhdistelmäetua on pohtinut mm. Jaakko Virkkunen kirjassaan "Johtamisen rationointi vai kehityksen hallinta"(Helsinki 1990). Massatuotanto perustuu mittakaavaetuun, kun taas käsityömäinen tuotanto perustuu yhdistelmäetuun. Sosiaali- ja terveydenhuolto sisältää kumpiakin elementtejä.



perjantai 12. heinäkuuta 2013

Vaikea tie toimialan murroksessa - ratkaisuksiko "toimialamalli"?

Tiedolla johtaminen toimialan murroksessa Vaikean tien valitsevat Hannu Ritvanen ja Jaana Sinipuro toimialan murroksen analyysiinsä. Luin kirjan jo aikaa sitten läpi. Jäin pohtimaan, miten tuo kirjan sisältö avartuisi lukijoille ja mitä nuo lukijat olisivat.  Otsikko on puhutteleva: "tiedolla johtaminen toimialan murroksessa".(http://www.bod.fi/index.php?id=1257&objk_id=864368) Kuitenkin sosiaali- ja terveydenhuollon toimialan murros on tällä hetkellä enemmän poliittisilla intresseillä johtamista kuin tiedolla johtamista. Hallitusrintaman poliitikot ovat jo sitoneet omat tietonsa hallitusohjelman julistuksiin ja erilaisten työryhmien tulkintoihin ja ratkaisuehdotuksiin. Opposition poliitikkojen kannattaisi huolella lukea tämä teos. Tai opposition ajatuspajat voisivat selkeyttää Ritvasen ja Sinipuron sanoman. Kirja antgaa kyllä myös ajatuskehikon tiedon hallinnankin ammattilaisille. Ritvasen ja Sinipuron teoksesta puuttuu kuitenkin valta-analyysi. Kirjoittajat rakentavat eräänlaisen suljetun systeemin, ihannejärjestelmän. Kuitenkin todellisuutta voitaisiin kuvata ennemmin verkostoksi tai ristiriitaiseksi verkostoksi. Itse asiassa kirjan lopulla tämä verkosto avataan kytkemällä kirjoittajien malli suomalaisiin rahoitusvirtoihin ja tämän hetken rahoitusongelmiin sosiaali- ja terveydenhuollossa. Kirjoittajat päätyvätkin ehdottamaan kolmitasoista tilaaja-tuottajamallia. Tämän toteuttamisen edellytys on monikanavaisen rahoitusjärjestelmän muuttaminen yksikanavaiseksi. Valtio - kunta ja kansalainen muodostavat tilaaja-tuottajaketjun. 1. Valtio tekee yleisen kansalaistilauksen lakien pohjalta. 2. Kunta puolestaan järjestää "sopimuksen" kautta kuntalaisille väestövastuullisesti palvelut. 3. Kansalaiset käyttävät palveluja tarpeidensa ja kysynnän mukaan. Kansalaisten apuna tarpeiden määrittäjänä toimivat professiot.
Kirjoittajien ehdotus perustuu heidän kehittämäänsä oheiseen toimialamalliin. Kansalainen on koko mallin perusta ja siinä arvoperustana kansalaiskeskeisyys. Tämä periaate pitäisi olla myös poliittisella tasolla uudistuksen perusta. Se kuitenkin mitä ilmeisimmin on poliittinen valta eri tasoilla, kansalaisen ääni takeena. Arviointi on mallin eräs keskeinen linkki eri toimijoiden kesken ja se on monensuuntaista. "Arvioinnissa sovitetaan yhteen yksilön subjektiivisesti arvioima tarve ja ulkopuolisen näkökulma tähän tarpeeseen." Oleellinen osa kokonaisuutta on tarpeen ja palvelujen tarjonnan yhteen sovittaminen. (1). Tämä osion ovat kirjoittajat kuvanneet  perusteellisesti ja olisi mielestäni kannatettavaa luettavaa monille "ennakkoon tietävälle" taholle. Tässä kirjoittajat avaavat hyvin toimialan murroksen vaikean tien. Toiminta ja prosessit tulisi rakentaa kansalaisten tarpeiden ja palvelujen tarjonnan vastaavuuden varaan. Kun nykytilanteessa toiminta ja prosessit ovat erillään organisatorisesti ja rahoituksenkin osalta, ei toimintamalli ole hallittavissa. Tämän ongelman kirjoittajat avaavat tehokkaasti. Kunnilla on mallin mukaan järjestämisvastuu, jonka ne toteuttavat tekemällä sopimuksia palvelujen tuottajien kanssa. Kirjoittajat eivät pohdi erityisesti kuntien asemaa kokonaisuudessa. Sen sijaan kirjoittajat viittaavat puutteelliseen tietopohjaan sopimuksia tehtäessä. Heidän mielestään sopimuksiin olisi kirjattava myös tiedon tuottamisen vastuut.

Ollin lisäkommentteja kirjoittajien toimialamallin pohjalta:

  • Tarpeiden, kysynnän ja tarjonnan välistä suhdetta kirjoittajat kuvaavat laajasti. Tarvetta ja kysyntää voidaan avata käsiteparein: piilo-ilmitarve/kysyntä ja tyydytetty-tyydyttämätön tarve/kysyntä. Ja vielä voidaan avata se, että välttämättä tarve ja kysyntä eivät ole sama asia. Tarpeen voi määritellä asiakas itse tai asiakkaan agentti (ammattilainen). Kysynnän voi määritellä asiakas itse siten, että se vastaa tarvetta tai ei vastaa sitä. (arvionnin kohteena olevassa kirjassa asia on esitetty kuviona, s. 140; ks. myös viite 1). Kirjoittajien mielestä julkisille palveluille tulisi asettaa hyväksyttävä vähimmäistaso. Tämähän on sinänsä hyvä tavoite, mutta erittäin arvolatautunut (vrt. vuosien varrella käydyt pririsointikeskustelut) ja politisoitunutkin. Samoin tähän liittyy myös väestövastuun periaate ja siihen kytkeytyneenä alueellisuusnäkökulma. Myös tämä on tiedostetusti vahvasti politisoitu - aluepolitisoitu. Sote-uudistuksen väestörajat (20000 asukasta, 50000 asukasta) ovat ilmentymä poliittisesta tahdosta. Hyvä esimerkki tästä on myös valmisteilla oleva päivystysasetus, jonka tavoitteena on saada systemaattinen ja laadukas päivystysjärjestelmä Suomeen. Piilovaikutuksena tästäkin on esimerkiksi "taistelu" aluesairaaloiden synnytysyksiköistä. Pienet synnytysyksiköt ovat uhka synnytysturvallisuudelle ja myös taloudellisesti tehottomia. Toisaalta maantieteellliseen etäisyyteen perustuva saavutettavuus on merkittävä vastavoima. Vastavoima on myös paikkakunnan tahto ylläpitää toimivaa sairaalaa. Ja tämä on sitä kunnallispolitiikkaa. Helsingin Sanomien pääkirjoitus 10.7.2013 avaa hyvin tätä ongelmaa.

  • Rahoituksen monikanavaisuus estää kirjoittajien toimintamallin järkevän toteuttamisen. Kukaan ei hallitse asiakas-potilasvirtoja - ei myöskään asiakas itse. Nykyjärjestelmä johtaa siis osaoptimointiin. Ei päästä kunnolla edes käsiksi tarpeiden - kysynnän - tarjonnan tasapainottamiseen. Esimerkiksi tässä suhteessa Ruotsin malli on selkeä. Kaikki rahoitus kulkee yhden kanavan kautta. Tuotanto voi olla järjestetty periaatteessa julkisena tai yksityisenä toimintana. Asiakkaat/potilaat ovat kuitenkin palvelujen kysyjinä/tarvitsijoina tasavertaisessa asemassa. Suomessa hallituksen kaavailema sote-uudistus ei ratkaise rahoituskysymystä.

  • Myös asiakkaiden/potilaiden tiedot ovat hajallaan "maailmalla". Sosiaali- ja terveydenhuollon raja-aidat ja lainsäädäntö pitävät huolen siitä, että asiakastiedot eivät seuraa asiakasta hoitoprosessissa. Raja-aidat pitävät myös huolen siitä, että kokonaisnäkemys tai kokonaishallinta jää vajavaiseksi. Kirjoittajien ihannemalli ei siis toimi nykytodellisuudessa. Ajatus sopimusmenettelyn sisäänajamisesta toiminnan kokonaisohjaukseen on kannatettava. (2). Se ei vain toimi avoimesti ja läpinäkyvästi, jos sopimisen pohjaksi ei saada oikeata, laadukasta, ajantasaista tietoa. Esimerkiksi kenelläkään ei ole hallinnassa palvelujen suurkäyttäjiä. Suurkäyttäjät voidaan havainnoida vain jälkikäteisillä tutkimuksilla.(3). Esim. Ruotsissa on kehitetty toimintakäytäntöjä, joissa päivystystilanteessa voidaan tunnistaa palvelujen suurkäyttäjä ja toimia näin sekä asiakkaan että palvelujärjestelmän kannalta optimaalisesti.(4).

Viitteet:

(1) Kysynnän, tarpeen ja tarjonnan suhdetta olen pohtinut mm. oheisessä artikkelissa: http://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/100999/031nylander.pdf?sequence=1

(2) "Kasten paikka" -artikkelissa ehdotin, että sopimusajattelu ulotettaisiin valtion ja palvelujen järjestäjien välisiin suhteisiin. Nythän valtion ohjaus on kaikella tapaa jäänyt hampaattomaksi valtionosuusuudistuksen toteutumisen jälkeen ja sosiaali- ja terveydenhuollon monikanavaisen rahoitusmallin vuoksi.
http://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/100511/nylander.pdf?sequence=1

 (3)  "Oulussa pieni osa väestöstä kerryttää suuren osan kustannuksista. (Julkaistu 26.03.2013 14.11). Oulussa on selvitetty, miten sosiaali- ja terveydenhuollon kustannukset jakautuvat asukkaiden kesken. Raportin mukaan 10 % väestöstä aiheuttaa 81 % kustannuksista. Kalliit asukkaat käyttävät tyypillisesti monia erilaisia palveluita".http://www.laakarilehti.fi/uutinen.html?opcode=show/news_id=13260/type=1

(4) "Hälytys, potilaasi on suurkuluttaja: Tukholmalaisen Södersjukhusetin päivystyksessä potilastietojärjestelmä hälyttää, jos potilas on käynyt päivystyksessä yli kolme kertaa puolen vuoden aikana. Hälytyksen avulla tunnistetaan hoidon suurkuluttajat, joihin erityiset hoitovalmentajat ottavat yhteyttä tilanteen selvittämiseksi. Ruotsissa suurkuluttajat tunnistavat hälytysjärjestelmät ovat jo arkipäivää. Suomessa niitä ei vielä ole käytössä." http://www.mediuutiset.fi/keskustelutjamielipiteet/blogit/halytys+potilaasi+on+suurkuluttaja/a904042


perjantai 5. heinäkuuta 2013

Dobellin viisaudet - 52 vältettävää harhapolkua

http://www.eshop.fi/imageprinter/productpics/10990picture1Upload_400_400_.jpg
Rolf Dobelli on jostain syystä koukuttanut Ollia. Arvioin Dobellin edellisen kirjan "Selkeän ajattelun taito" viime vuonna blogissani. Tutkailen aika ajoin tarkempaa tilastoanalyysiä blogikirjoitusteni katselusuosiosta. Tuo Dobellin arviointi lienee jonkinlainen kestosuosikki, koska moni on siihen tutustunut jo aikaa jutun valmistumisenkin jälkeen:  http://ollintuumailut.blogspot.fi/2012/06/ajatusharhatko-uudistusten-jarruna.html
Uusin kirja on nimeltään "Viisaan toiminnan taito".  Dobelli  kertoo näkökulmansa onnellisuuteen: "kielteinen tieto (mitä ei pidä tehdä) vaikuttaa paljon tehokkaammin kuin myönteinen (mitä tehdä) - Via Negativa: negatiivinen tie, luopumisen, poisjättämisen, pelkistämisen tie. "Emme voi sanoa, mikä tuo meille menestystä. Voimme vain sanoa, mikä menestystä estää tai mikä on oikein sen kannalta tuhoisaa. Enempää ei pidä tietääkään." Kysymys on siis tavoitteesta välttää tärkeimmät ajattelun virheet. Dobelli viittaa jopa Aristotelesiin, joka on todennut "Viisaan päämäärä ei ole saavuttaa onnea, vaan välttää epäonnea". Löysin kolme näkökulmaa, jotka yhdistävät monien yksittäisten esseiden havaintoja. Lisäsin omia esimerkkejäni näkökulmien tueksi, kun Dobellin esimerkit ovat melko kaukana sosiaali- ja terveydenhuollosta.

1. Suhtautuminen ulkoa esitettyihin faktoihin - kavahda faktoja
Dobelli viittaa useassa esseessään ulkoa esitettyihin ns. faktatietoihin. Nämä faktat voivat olla yksittäisiä tilastotietoja, mittareita, tilastotrendejä, tutkimustuloksia, todennäköisyyksiä. Tilastotieteen parissa varotellaan tilastollisista väärin tulkinnoista. Keskeisiä väärinymmärryksiä voi johtua tapausten vähäisestä määrästä, keskiarvosta, mediaanista. Näiden vastavoimana on sattuma tai ennakko-odotus. Sattuman läsnäoloa voidaan torjua erilaisin tilastollisin menetelmin. Kuitenkin tilastoluku on viime kädessä jokin näkökulma todellisuuteen ja näin vahvasti alttiina sattumalle. Ennakko-odotus tai tunnetila voi vaikuttaa puolestaan tilastofaktan tulkintaan. Näin tilastofaktan tulkitseminen sattumaksikin voi olla pikemminkin ennakko-olettamus. Tilastofaktaa tulkitaan myös usein yhden syyn aiheuttamana tapahtumana. Todellisuus on kutenkin monitahoinen ja selityksiä on luonnollisesti runsaasti. 

Esimerkkejä:
- eliniän odote: odote on keskimääräinen käsite, joka sisältää myös kuolleisuuden eri ikäryhmissä sekä eri sosiaaliryhmissä; esim. syrjäytyneiden miesten eliniän odote on alhaisempi kuin hyvin koulutettujen ja hyvin menestyneiden miesten vastaava; ikivanhaksi eläminen on  todettu perimän ja ympäristön onnistuneeksi aikaansaannokseksi tai jopa mystifioitu erilaisiin elintapahavaintoihin. Lopultakin sattuma on keskeinen tekijä pitkäikaisyyteen. (ks. tästä myös blogikirjoitukseni: http://ollintuumailut.blogspot.fi/2012/08/pitkaikaisyys-vanhustenhuollon.html )
- nuorisotyöttömyys: ks. oheinen kriittinen analyysi tilastokeskuksen tutkijalta (http://tietotrenditblogi.stat.fi/nuorisoty%C3%B6tt%C3%B6myydest%C3%A4-rajaamisen-ongelma/ )
- yhteiskunnallisten mittareiden päätelmät: esim. toimeentulotuen määrä asukasta kohden kuvaa ahtaasti nähtynä kunnan toimeentulopolitiikkaa ja siihen osoitettuja resursseja; laajemmin ja pitkänä aikasarjana voidaan havaita, että toimeentulotuki kuvaa hyvinvoinnin vastakohtaa pahoinvointia; myös esim. kodin ulkopuolelle sijoitettujen lasten määrä kuvaa erilaisia asioita (ks.myös aikaisempi blogikirjoitukseni tilastojen lukemisesta: http://ollintuumailut.blogspot.fi/2013/05/tilastoja-kannattaa-lukea-ei-kaikki-ole.html).
- mittaustulos voi olla myös ilmentymä uudesta "kirjaamispolitiikasta": esim. osa potilasturvallisuutta vaarantavista uhista voi olla ilmentyvä uhkien kasvusta mutta on myös ilmentymä tietoisuuden kasvusta ja kirjauksien lisäämisest
- pahimmillaan voidaan saada virheellisiä päätelmiä verrattaessa eri maiden tilastoja keskenään ilman mitään taustaolettamuksia: tilastointitavat voivat vaihdella, aktiivisuus tilastoida voi vaihdella, tilastoitava käsite voi tarkoittaa aivan toista; siksi on tärkeätä aïna liittää tilastotietoon kuvaus taustasta (metatietokuvaus). (3)


2. Vallitseva näkemys tai toisen henkilön mielipide - vaihtoehtojakin on
Vallitseva näkemys voi olla enemmistön mielipide, usein toistettu mielipide, valtaeliitin mielipide tai eniten huutavan mielipide. Kätevimmät tavat perustella tämä vallitseva mielipide on Dobellia lainaten löydettävissä mm. seuraavista keinoista: 1. käytetään vain "koska"-lauseita (vaikka ääripäässä ..."koska satun tietämään tämän asian".), 2. liittämällä perusteluihin runsaasti epäolennaista infomaatiota (jopa "höpötystä"), 3. vääristelemällä asioita tarkoituksellisesti, 4. vetoamalla asian uutuuteen, 5. vetoamalla siihen, että tälle ajatustavalle ei ole vaihtoehtoja (toisinajattelun minimointi), 6. vetoamalla esittäjän omaan erityisominaisuuteen (ammattiin, kyvykkyyteen), 7. perustelemalla asia vain yhdellä syyllä, joka vahvistaa omaa näkemystä. 8. toistamalla asiaa propagandan keinoin (vrt. mainonta).

Esimerkkejä:
- sote-uudistus sisältää aineksia vallitsevasta näkemyksestä, joka on siis hallitusrintaman siilaama pakkonäkemys kuntauudistuksen ja soteuudistuksen liitosta ilman esimerkiksi sotepuolelle tarvittavaa keskeistä rahoitusuudistusta; Mikko Nenonen on tuoreessa Premissilehdessä kuvannut tilannetta sillä, että yhden kysymyksen sijasta soteuudistuksessa on kyse moniulotteisesta matriisista, jossa koordinaatteina ovat soten eri toiminnot: 1.  sosiaalihuolto, perusterveydenhuolto, ensiapu, kuntoutus, erikoissairaanhoito sekä niiden alatoiminnot; 2. soten erilaiset organisointimuodot: julkinen sektori, yksityinen sektori, työterveyshuolto; 3. soten erilaiset rahoitusmuodot; 4. soten kohdistuminen yli 300 kuntaan. - kysymysten määrä kasvaa siis sadoista tuhansiksi (1)
- asiantuntemuksen ja poliittisen johtajuuden ristiriita: Poliitikot vetoavat yleisiin yhteiskunnallisiin seikkoihin ja arvoarvostelmiin, kun taas asiantuntijat "tosiasioihin". Dobellin viisaus on siinä, että on arvostettava putkimiestä, lentäjää ja lääkäriä heidän omimmassa ammatissaan. Sen sijaan siirryttäessä johtamiseen, ei siellä itse asiassa juhli sen kummemmin "ammattijohtaja", "ammattipolitikko" kuin  ammattilainenkaan (kuten lääkäri).
- "Koska-perustelu":  hallituksen johdolla kuntauudistus on vietävä läpi, koska hankkeella on kiire (pääministeri Kataisen lausunto 26.6.2013); Aikaisemmin kiirettä ei ole ollut, mutta nyt se on. Siksi parlamentaarinen valmistelu ei ole tässä kiireessä mahdollinen vaihtoehto. Eduskunta hyväksyi hallituspuolueiden äänillä kuntajakolain 26.6.2013. Koska -perustelulle oman analyysinsä on tehnyt Soininvaara tuoreessa blogissaan "kuntauudistuksen umpikuja" ja päätynyt myös parlamentaarisen komitean tarpeeseen.http://www.soininvaara.fi/2013/07/05/kuntauudistuksen-umpikuja/

3. Oma mielipide - arvioi senkin kantavuutta
Oma mielipide on muodotettava kriittisesti välttämällä vallitsevan näkemyksen yksipuolinen hyväksyminen. Itse asiassa edellä kerrotut keinot puolustaa vallitsevaa näkemystä ovat samalla keinoja vastustaa niitä. Dobelli esittää kuitenkin runsaasti esimerkkejä siitä, miten omiakin mielipiteitä, ennakkokäsityksiä pitää kriittisesti arvioida. Usein oma näkemys on peruja omasta ammatti- ja osaamistaustasta. Pitäisi osata ottaa käyttöön myös toisenlaisia ennakkolähtökohtia. Yksinkertaistettuna joku katsoo vain taaksepäin, joku nykytilaan ja joku tulevaisuuteen. Hyvä yhdistelmä näistä näkökulmista jo tuo uutta voimaa omiin ajatuksiin. (Ollin tulkinta Dobellin pointeista). Dobelli esittää mm. seuraavia asioita oman ajattelun kriittiseen arviointiin: 1. oman työn ja ponnistelun yliarviointi, 2. oma vakaumus, 3. juopuminen omista ideoista, 4. oman ennakkoluulot, 5. yhden syyn löytäminen usean rinnakkaisen sijasta. Mielipiteiden, aikomusten toteuttamisessa Dobelli varoittaa myös parista oleellisesta seikasta: optimistisesta toimeenpanon suunnittelusta (aikatauluharhasta) ja toisaalta toteutuksen vitkastelusta sekä vielä siitä, että helposti tartumme ensimmäiseen vaihtoehtoon (päätöksentekoväsymys). Tuttuja juttuja kyllä.

Dobellin esseiden voima on niiden havainnollisissa esimerkeissä. Jos haluaa kehittää systemaattisesti omaa ajatteluaan, tähän on tarjolla toisentyyppistä materiaalia. Hyvä filosofinen lähtökohta on Lauri Järvilehdon teos "Tee itsestäsi mestariajattelija". (2).

Esimerkkejä:
- itse kukin meistä kultaa menneisyyden, muistaa sieltä joitain valikoituja hetkiä
- alkoholin käyttö on hyvä esimerkki asioiden tilan kultaamisesta: tutkimusten pohjalta on osoitettu, että oma käsitys ja todellinen alkoholin käyttö ovat väestötasolla ristiriidassa keskenään - alioarvioimme omaa käyttöämme
- mukavuusalueesta puhuminen on esimerkki siitä, miten vahvistamme omaa vakaumusta, toimintatapaamme, ajatusmaailmaamme.

Viitteet:
1. Mikko Nenonen: Perusturvajärjestelmä on moniulotteinen matriisi, Premissi 3/2013, ss. 36-39
2. Lauri Järvilehto: Tee itsestäsi mestariajattelija, Tammi 2012
3. Tilastoalan kriittisiä julkaisuja kannattaa lukea. Legendaksi on jo tullut ruotsalainen professori Hans Roslin. http://tietotrenditblogi.stat.fi/tilastojen-top-chefin-hans-roslingin-j%C3%A4ljill%C3%A4/ Hänet tapasin ensi kertaa 2000-luvun alussa OECD:n kongressissa. Roslinin havainnollinen tilastoesitys sai koko kongressin yleisön innostuneeksi. Tätä herra on näemmä jatkanut systemaattisesti.  Katsotaan, mitä Jussi Melkas ja Jussi Simpura saavat tilastoista irti uudessa kirjassaan: Jussi Simpura& Jussi Melkas: Tilastot käyttöön! Opas tilastojen maailmaan, Gaudeamus 2013; Tältä teokselta odotan kriittistä näkökulmaa tilastoihin. En ole vielä lukenut teosta, mutta aion tehdä sen. Tunnen molemmat tekijät ja odotan heiltä nyt sitten melko paljon! http://www.gaudeamus.fi/tilastotkayttoon/
 http://www.gaudeamuskirja.fi/wp-content/uploads/2013/03/9789524952965.jpg