Soteuudistukselle korjaussarja?, päivitys 15.12.2013

YLE:n kuva tiedotustilaisuudesta Säätytalolla 29.11.2013

Rakenneuudistuspakettia hehkutettiin hyvinvointivaltion korjaussarjana. Hyvinvointivaltion ytimessa on sosiaali- ja terveydenhuolto, joka voidaan nähdä turvana ja investointina mutta myös kulueränä. Korjaussarjan sijaan rakenneuudistuksessa odotettiin sotetäsmennyksiä. Saatiin vanhustenhuollon laitoshoidon leikkausluku (300me), aikuisten hammashoidon leikkaukset, päivystyspalvelujen toteutuksen nopeutus sekä pienempiä toimenpiteitä kuten turhat todistukset pois, lääkereseptit voimaan kahdeksi vuodeksi yhden sijasta, potilastietojen paperiarkistoista luopuminen.

Valmistelu tapahtui jälleen uudella tavalla. Julkisuuteen tihkui etukäteen kitkerät kuntaministerin lausunnot ministeriöiden vaisuista leikkauslistoista. Nyt annettiin kuitenkin täysi rauha Hetemäen virkamiestyöryhmälle valmistella uudistuksen pohjia. Rauha tarkoitti myös avoimuuden sijasta sulkeutuneisuutta. http://valtioneuvosto.fi/etusivu/rakenneuudistus395285/tiedostot/paatos-29112013/fi.pdf

Korjaussarjaa lukiessaan tulee esille, että toimenpiteiden kirjo (yli 30) on kirjava ja se punainen lanka on vaikeasti löydettävissä paitsi tämä yleinen kestävyysvaje-asia. Pakettia on ehditty jo kommentoimaan siitä, että sen tulokset näkyvät vasta pitkällä tulevaisuudessa, paketti vaatii hallitukselta konkreettiset lakiesitykset, paketin vaikutukset voivat olla ristiriitaiset, hyvinvointivaltiota ei korjata vaan rikotaan, epätasa-arvo lisääntyy jne. On esitetty myös positiivisia arvioita kuten kuntien kustannusten hillitseminen ja valtion mahdollisten uusien velvoitteiden korvaaminen kunnille 100%sesti. Sosiaali- ja terveydenhuollon kannalta paketti sisältää ehdotuksia, joilla on vaikutusta lähitulevaisuuteen sekä pitkän ajan ehdotuksia. Mitä kaikesta lopulta seuraa kansalaiselle ja sotepalvelujen asiakkaille, se jää epäselväksi.

Kokonaisoptimointi. Rakenneuudistuksessa myös sotealueella on haasteena saada aikaan kokonaisoptimoitu ratkaisu. Kokonaisoptimoinnin haasteena ovat: rahoituituksen monikanavaisuus, palvelujen tuottajien moninaisuus (julkinen, yksityinen, kolmas sektori, hybridi), valtion ja kuntien välinen suhde, kuntien kokoerot. Lisäksi kokonaisoptimointia vaikeuttaa historiallisesti syntyneet suuret alueellliset erot palvelujen tarjonnassa ja kysynnässä. Kokonaisoptimointia estää myös osaoptimoinnin kautta syntyneet IT-järjestelmät. Ja lopuksi esteenä ovat historian saatossa tehdyt lait, joilla on aina ratkaistu ajankohtainen haaste ilman tuota kokonaisoptimointia.

Vanhustenhuollossa leikkausten tekeminen nykylainsäädäntöjen voimassa ollessa on ristiriitaista. Vanhuspalvelulaki linjaa kyllä kotihoidon nimeen, mutta edellyttää laitoshoidolta laatua sekä riittäviä resursseja kunnissa. 300 me:n leikkaus on tälle vastakkainen toimenpide. Jos leikataan laitoshoitoa, nykytilanteessa on kyse vanhusten siirtämisestä laitoshoidosta pois. Tämä on tehtävissä kätevällä tavalla eli muuttamalla vanhainkotien nimet palveluasumiseksi. Näin on tehty 1990-luvun puolesta välistä saakka ja saatu kuntatalouteen säästöjä, mutta yhteiskuntatalouteen ei - siis osaoptimointia. Jos taas halutaan tehdä vanhustenhuollon rakenteellisia muutoksia pitemmällä aikavälillä, on siirryttävä yksikanavaiseen rahoitusmalliin ja selkeästi nivottava laitoshoito osaksi terveyspalveluja ja muut vanhusten hoivapalvelut osaksi asumista. Vanhus voi asua joko omassa kodissaan tai erilaisissa palvelukodeissa riippuen hänen toimintakyvystään ja muusta elämäntilanteestaan. THL:ltä on tulossa vanhusten palveluista kattava kartoitus vuoden vaihteen jälkeen. Päivitys 15.12.2013: Ympärivuorokautisen vanhuspalvelun tulokset on julkaistu THL:n sivuilla 13.12.2013. Kotihoidon tulokset ovat tulossa vuoden vaihteen jälkeen.  http://www.thl.fi/attachments/vanhuspalvelulainseuranta/index.html

Päivystyspalvelut ovat yksi avain vaikuttaa perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon palveluinfrastruktuuriin. Päivystyspalvelujen tuottaminen edellyttää ympärivuorokautista valmiutta mitä vaativampaan hoitoon (ml. operatiivinen hoito ja erilaiset vaativat tutkimukset sekä erityisosaaminen). Päivystyspalvelujen toisessa ääripäässä on akuutti tarve saada apua yleislääkäritasoisiin pulmiin. Ja sitten on tämä päivystystoiminnan varaventtiili, kun normaali hoitoon hakeutuminen ei onnistu pitkien odotusaikojen vuoksi. Päivystyspalveluita on mahdollista järjestää normaalina 8-16 työaikana ilman erillisiä ratkaisuja. Päivystystoimintaa voidaan järjestää myös puhelin- ja nettipalvelujen kehittämisen avulla. Ja sitten toisessa päässä voidaan vähentää raskasta päivystystä suorastaan lopettamalla pieniä päivystyspisteitä. Tästä seuraa mm. päivystyskirurgian keskittäminen ja synnytystoiminnan keskittäminen. Uhkana ovat paikallisväestön protestiliikkeet. Päivitys 14.12.2013: STM on julkistanut "Perusterveydenhuollon ympärivuorokautisten päivystyspisteiden saavutettavuus" -raportin. (http://www.stm.fi/julkaisut/nayta/-/_julkaisu/1862233#fi).

Palvelujen saannin ja tarjonnan eriarvoisuus. Palveluita voitaisiin karsia ottamalla lähtökohdaksi vaikkapa palveluiden keskimääräinen käyttö tai selvittämällä keskimääräistä alhaisempi optimaalinen palveluiden käyttö. Tilastoja - jopa varsin raflaavia sellaisia löytyy. Eriarvoisuutta on vaikea korjata nykyisessä monikanavaisessa rahoitusjärjestelmässä. Huono-osaiset kärsisivät ja hyväosaiset siirtyisivät entistä enemmän yksityisten palveluiden käyttäjiksi.

IT-asioissa osaoptimointi on ollut vuosikymmeniä päälinja. Paperiton sote on tulevaisuus, mutta sen tuloksellinen toteuttaminen edellyttää toimintatapojen ja it-järjestelmien kattavaa uudistamista. Earkisto näyttää vähitellen realisoituvan, mutta sosiaali- ja terveydenhuollon toiminnanohjausjärjestelmän on tuettava tätä kuviota (ks. Ollin blogikirjoitus sote-erpistä http://ollintuumailut.blogspot.fi/2013/06/ekosysteemi-vai-sote-erp.html). Earkistosta on saatava aikaan uskottava osa toiminnan ohjausta. Muuten päädytään päällekkäisiin paikallisiin ratkaisuihin.

Kelpoisuusvaatimuksien löyhentäminen on yksi rakennepaketin toimenpide. Ensinnäkin sosiaalihuollossa kelpoisuusvaatimukset eivät ole lainkaan niin tarkkaan säädeltyjä kuin terveydenhuollossa. Onpa sosiaalihuoltoonkin kaipailtu samanlaista säännöstöä. Terveydenhuollossa kelpoisuusvaatimukset on koettu toisaalta laadun takeeksi. Toisaalta kelpoisuusvaatimukset on koettu toimintojen järjestelyjä byrokratisoivaksi. En tunne, mitä hallitus tässä asiassa ajaa. Voidaan vain todeta, että työnjaon joustavuutta voitaisiin lisätä esim. seuraavien ammattiryhmien välillä: lääkärit - hoitajat, eriasteiset hoitajat keskenään, hoitajat ja avustavissa tehtävissä olevat henkilöstöryhmät. Niin ja onhan vielä voimavarana itse hoidettava ja hänen omahoitomahdollisuutensa.

Toimeentulotuki on viimekäden hyvinvointiyhteiskunnan ojennus apua tarvitsevalle. Vuosikausia on haviteltu tämän etuuden hallinnollista siirtämistä Kelalle. Tukiviidakon yhtenäistämisessä toimeentulotuen siirto Kelalle on perusteltu asia. Käsittelyprosesessi tulee yhtäläiseksi kaikille etuuksien tarvitsijoille. Nyt joudutaan seuraamaan ja valvomaan toimeentuloprosesseja kunnittain. Tuottaako siirto säästöjä, on vaikeasti ennustettavissa oleva asia. Nythän toimeentulotuki on sidottu kunnan budjettiin ja kuntalaisten tuen tarpeeseen. Tuottaisiko valtakunnallinen standardointi lisälaskun vai säästön, on epäselvää. Byrokratiasäästö on mitä ilmeisin.

Aihetta on käsitelty monessa mediassa. Suomen Kuvalehden nettiversiossa siteerataan Valtiontalouden tarkastusviraston pääjohtajan ajatuksia, Suomen kuntaliiton ajatuksia ja Nordean pääekonomistin ajatuksia. http://suomenkuvalehti.fi/jutut/kotimaa/hallituksen-rakennepaketti-saa-kiitosta-tehtavien-kaataminen-kunnille-paattyy?kommenttisivu=1#kommentti-17