Vakava järjestelmävirhe - onko SOTE-uudistus tätä?, päivitys 28.10.2017

Kuva on VN:n kanslian selvityksestä alkuvuonna 2017: eräänlainen järjestelmäkuva, viite 1

Vakava järjestelmävirhe osoitti lääkejakelun aukot oli HS:n lääkehuollon jakelua koskevan uutisen otsikkona 19.10.2017. "Kaikki sai alkunsa jakelujärjestelmän epäonnistuneesta käyttöönotosta." On muitakin  vakavia järjestelmävirheitä havaittu. Talvivaaran tapaus on esimerkki järjestelmävirheestä, joka johti ympäristökatastrofiin kaikkine seurannaisilmiöineen. Olkiluoto on ollut vakava järjestelmävirhe, joka on johtanut yli 10 vuoden viivästykseen voimalan valmistumisprosessissa. Länsimetro on ollut järjestelmävirhe, joka on johtanut viivästyksiin ja kustannusten merkittävään kasvuun.

Järjestelmä on yhteen kuuluvien osien kokonaisuus. Järjestelmän avulla luodaan osista koottu "mekanismi", jonka toiminta on ennustettavaa ja riskit minimoivaa. Tämän tapaisesti Wikipediassa järjestelmää kuvataan. Järjestelmän synonyymejä ovat sääntöjärjestelmä, systeemi, kokonaisuus, rakennelma, luokitus, struktuuri, infrastruktuuri, jopa prosessi. Virhe voidaan ymmärtää monin tavoin. Virheen kääntäminen englanniksi avaa yhden mahdollisuuden ymmärtää, mitä kaikkea virhe voi tarkoittaa. Tässä luetteloa englannin kielen termien pohjalta:

• tekovika, kulumisvika, vamma
• häiriö, oikosulku
• ohjelmointivirhe (bug = bugi, viite 2), tietojenkäsittelyn virhe (exeption)
• tilastollinen virhe (error)
• sääntöjen vastainen, väärä, vääryys
• poikkeavuus, ajatusvirhe, harhapolku, vääristymä, erehdys, väärin ymmärrys, harhaluulo, epätotuus.

Onko SOTE-uudistus vakava järjestelmävirhe?  Nykyinen sosiaali- ja terveydenhuolto on ymmärrettävissä järjestelmäksi.Oheinen kuva voidaan ymmärtää eräänlaiseksi järjestelmän kokonaisuuden hahmotelmaksi valvonnan kannalta. (1) Järjestelmänä se toimii monelta osin, mutta on siinä myös vakavia järjestelmävirheitä. Ne on tunnistettu uudistusprosessissa moneen kertaan. Mutta kyllä SOTE-uudistuskin on uuden järjestelmän rakentamishanke. Siinä mielessä se jotenkin muistuttaa Talvivaaraa, Olkiluotoa ja länsimetroa. Olen seurannut SOTE-uudistusta sen "viiden tuotantokauden ajan" (STM:n virkamiesten puolivakava ilmaisu). Ilman perustavaa laatua olevia järjestelmävirheitä ei oltaisi nyt viidennellä tuotantokaudella. Seuraavat järjestelmävirheet ovat mitä ilmeisimpiä:

• poliittisen järjestelmän, virkamiesvalmistelun ja asiantuntijoiden (ml. tutkijat) välisen vuoropuhelun jatkuvat virheet: häiriöt, ajatusvirheet, erehdykset, väärin ymmärrykset jopa harhaluulot ja epätotuudet
• lainsäädäntövalmisteluprosessin virheet: perustuslain vastaisuudet, puutteelliset vaikutuksen arvioinnit
• uuden järjestelmän systeemiin liittyvät virheet: ei ole riittävästi selvitetty etukäteen, minkälaiset vaikutusmekanismit erilaisilla ratkaisuilla ovat järjestelmän osiin; järjestelmä on osiensa kokonaisuus.

Vakavan järjestelmävirheen taustalla on joitakin keskenään ristiriitaisin lähtökohtaoletuksia:

• keskitetyn ohjauksen ja markkinaehtoisen mallin ristiriita
• keskitettyjen kustannussäästöjen ja itsehallinnon ristiriita
• palvelujen väestöpohjaisen järjestämisen ja ennalta määrätyn maakuntajaon välinen ristiriita
• palvelujen  integraation ja asiakkaan valinnanvapauden välinen ristiriita
• yksityisen palvelun, julkisen palvelun ja kansalaisen valinnanvapauden ristiriita: kaikkea ei kansalainen voi valita
• julkisen palvelun tuottamisen ja yksityisen palvelun tuottamisen ristiriita: julkinen palvelu kantaa viime kädessä vastuun (kuten päivystysvastuu, hankalat tapaukset ja viranomaispäätökseen perustuvat palvelut).

Onko SOTE sitten järjestelmä? Joku voi tietysti sanoa: Olli- ei tämä sote mikään järjestelmä ole. No mikä se sitten on?: vapaat SOTE-markkinat tai rajatut SOTE-markkinat tai itsenäisten palvelujen tuottajien verkosto tai julkisten ja yksityisten palvelujen liitto tai julkinen palvelu, joka kilpailuttaa avukseen yksityisiä palvelujen tuottajia tai ekosysteemi. Vapaa valinta viittaa siihen, että kyseessä olisi järjestelmän sijasta jokin edellä mainituista malleista tai niiden "hybridi" mitä se nyt sitten tarkoittaakaan. Kun avataan kansalaisilla valinnanvapautta, vähennetään samalla ohjausmahdollisuuksia eli systeemi ikään kuin vuotaa. Kun systeemi vuotaa, ei voida ennakoida, mitä riskejä eri osapuolten kannalta vuodot tuottavat. Asiakasseteli, henkilökohtainen budjetti ja sotekeskuksen valinta voivat olla systeemin kannalta vuotoja. Jos ei ajatella, että kyse on systeemistä, lopputuloksen ennustaminen on ongelma. Vaikeasti ennakoitava kustannusten kasvu voi johtua kahdesta tekijästä: päällekkäisestä palvelujen tarjonnasta ja entistä helpommasta pääsystä palvelujen piiriin (tulee myös uusia asiakasryhmiä jne). Ei myöskään voida ennakoida, saadaanko pahimmat palvelujen aukot hoidettua (jonot kuriin, palvelujen saatavuus kattavaksi, palvelujen integrointi kuntoon). Lisääntyykö kansalaisten hyvinvointi vai eriarvoistuuko yhteiskunta, jonka seurauksena hyvinvointi ei sitten kasva.

On SOTE järjestelmä tai ei, niin nyt ja kaikilla aikaisemmillakin tuotantokausilla olisi pitänyt tehdä kaksi oleellista arvioita: 1) vaikuttavuusarvio ja kattava sellainen erilaisine vaihtoehtoisine seurauksineen, 2) riskiarvio (riskien vakavuus ja todennäköisyys). Kun jatkuvasti sumplitaan uusilla ehdotuksilla aina kiireessä, ei THL ehdi tekemään riittävästi vaikuttavuusarviointia tai puhumattakaan, että STM:n virkamiehet siihen ehtisivät. Kunnollista riskianalyysiä en ole löytänyt minkään tuotantokauden ehdotuksista. On tietysti mahdollista, että valtava määrä valmisteluaineistoa on hukannut tällaiset "helmet". Olen tästä riskiasiasta kirjoittanut monesti (blogijutut sekä molemmat Soteen liittyvät kirjani, viite 3). Tiiviisti riskianalyysissä on kyse seuraavasta:

• riskien hallintaprosessi: tunnistaminen - arviointi - riskien hallinnan suunnitelma ja toimenpiteet - suunnitelma vahingon sattuessa - vaikutusten seuranta - toteutuneista riskitapahtumista oppiminen
• keskeiset soteriskit: 1) sisältöön eli SOTE-palveluiden asiakkaisiin kohdistuvat riskit (kuten asiakas/potilasturvallisuusriskit), 2) organisaatioon kohdistuvat riskit: toiminnan järjestäminen, johtaminen, palvelu- ja hoitomenetelmät, henkilöriskit, tila- ja laiteriskit, 3) SOTE-henkilöstöön liittyvät riskit (osaaminen, henkilöstön riittävyys, väärinkäytökset ).
• SOTE-uudistus projektina - riskit: tavoitteiden toteutumisriskit, aikatauluriskit, resurssiriskit.

Kuinkahan moni riski on esimerkiksi hanskattu viimeisimmässä poliittisessa kohussa, joka on julkisuudessa "pistetty" pyörimään asiakassetelin ympärillä. Julkisessa keskustelussa on jo ehditty näihin puuttua ja lausuntokierroksen tuloksena saadaan sitten esille koko kirjo.

Lopuksi teen vielä lainauksen YLEn SOTE-toimittajan Tiina Merikannon arvion viimeisistä päätelmistä:

"Sote-uudistuksen luonteeseen on kuulunut hallituksen toisiaan seuraavat linjaukset ja niiden korjaukset. Hyllyssäni on valtava kasa erilaisia versioita, eikä tämä tähänkään lopu. Korjausliikkeitä nähdään tulevina kuukausinakin ennen kuin laki hallituksen suunnitelmien mukaan on toukokuussa, tai realistisemmin ehkä ensi kesänä, hyväksytty. Sote-uudistus on uskomaton olio, jonka valmistelu kulkee kummallisuudesta toiseen. Jo monta vuotta sitten ajattelin, että ei tämä enää hullummaksi voi mennä. Väärässä olin. Tämä on aina vaan hullumpaa. Ei näistä viime viikoista muutakaan voi ajatella." (4)

Onko SOTE-uudistus sittenkin olio eikä järjestelmä?

Jälkipohdintaa. On se järjestelmä. Yleisesti on vuosikausia ymmärretty erityisesti terveydenhuoltopalvelut järjestelmänä. Tähän tartuttiin myös FB:n puolella ja todettiin, että myös kansainvälisissä tarkasteluissa puhutaan terveydenhuollosta järjestelmänä. Juha Koivisto ja Eeva Liukko pohtivat SOTEa Baskimaan, Skotlannin ja Pohjois-Irlannin sote-uudistusten kautta. "Valinnanvapauden vahvistamisen sijaan nämä alueet ovat painottaneet palvelujen yhteensovittamista käytännönläheisellä ja jopa asiakastyön ytimeen ulottuvalla tavalla". Kumppanuusverkostojen rakentamisen avulla taataan riittävä integraatio eri toimintojen välillä asiakaslähtöisesti. (5) Siis valinnanvapauden nostaminen keskeiseksi tekijäksi toimii omalta osaltaan järjestelmäajattelua vastaan ja myös keskeistä integraatiotavoitetta vastaan. Järjestelmän ominaisuushan on kokonaisuus ja sen osien välinen riippuvuus.  Lasse Lehtonen blogissaan kuvaa tämän näkökulman hyvin:
"Sipilän hallituksen sote-uudistuksen esittelykalvoissa valinnanvapautta on koko ajan kuvattu rahamäärällä. ”Valinnanvapaus” onkin oikeasti se 5,8 miljardin euron rahamäärä, jolla hallitus haluaa verovaroin rahoittaa yksityissektorilla tapahtuvaa toimintaa. Mitä tämä tarkoittaa: Se tarkoittaa ensinnäkin kiireelliseen ja vaativaan hoitoon kohdennettujen resurssien tosiasiallista supistumista, kun lääkäreitä siirtyy hoitamaan ”valinnanvapauspotilaita”. Toiseksi se tarkoittaa julkisen terveydenhuollon henkilökunnan vähentämistä sekä hoitohenkilökunnan palkkoihin kohdistuvia säästöpaineita. Moni hoitaja joutuu valinnanvapauden myötä siirtymään yksityissektorin työehtosopimusten ja tuotatomuutosten ohjattavaksi. Kolmanneksi valinnanvapaus merkitsee terveydenhuollon kokonaiskustannusten kasvua, kun verovaroin kustannettuja kirurgisia toimenpiteitä lisätään, mutta julkisen terveydenhuollon kapasiteetin käyttöaste samalla laskee. Valinnanvapaus ei sen sijaan merkitse hoitojonojen poistumista. Jonotus vain siirtyy terveydenhuoltojärjestelmässä paikasta toiseen." (6)
Linkedinin puolella eräs kommentoija innostui aiheesta ja totesi, että tähän voisi päteä hyvä peli. Onhan sekin ymmärrettävissä systeemiksi. Pelin tapaan on tietysti käytetty erilaisia simulaatiomalleja. SOTE-simulaatiomalli voisi olla eräs ratkaisu siihen, miten kokonaisuuden eri osia voidaan tarkastella ja rakentaa vaihtoehtoisia ratkaisumalleja.

Viitteet

(1) Eeva Nykanen etc: Vaikuttava valvonta osana sosiaali- ja terveydenhuollon uudistusta, Valtioneuvoston selvityksiä 29/2017.
http://tietokayttoon.fi/julkaisu?pubid=18203

(2) Ohjelmistotyöhön liittyy runsaasti vakavan virheen mahdollisuuksia. Tähän kokonaisuuteen en nyt puutu tässä kirjoituksessa, mutta siellä vaanii myös SOTE-uudistuksen suuria riskejä. https://ollintuumailut.blogspot.fi/2014/04/ohjelmistotestaus-osa.html

(3) Riskianalyysistä: Olli Nylander: Tietojohtaminen ja tapaus SOTE, Norderstadt 2017, ss. 143-147 

(4) Tiina Merikanto: Analyysi: Sotesota ei ole ohi, vaikka asiakassetelistä saatiin luova sopu – hintalappu voi hirvittää, YLE - uutiset 19.10.,2017; https://yle.fi/uutiset/3-9878638

(5) Juha Koivisto, Eeva Liukko: Viisi pointtia ulkomailta palveluintegraation toteuttamiseen, THL-blogi 23.10.2017: https://blogi.thl.fi/blogin-nayttosivu/-/blogs/viisi-pointtia-ulkomailta-palveluintegraation-toteuttamise-1

(6)  Lasse Lehtonen: Valinnanvapaus – mikä se on ja mitä tämä tarkoittaa, Uusi Suomi, puheenvuoro, 22.10.2017: http://lasselehtonen.puheenvuoro.uusisuomi.fi/244827-valinnanvapaus-mika-se-on-ja-mita-tama-tarkoittaa